“Mitos sobre la “calidad” de los embriones” por J. Alonso Zafra

Una de las preocupaciones que tienen las mujeres que están sometiéndose a un tratamiento de reproducción asistida es la ‘calidad’ de los embriones y a menudo, por no decir siempre, el hecho de que sea buena o menos buena significa una gran alegría o un disgusto que casi siempre son muy prematuros.

 

Lo primero es explicar la razón por la que clasificamos los embriones, y es para poder elegir, cuando es necesario, los que tienen mayor probabilidad de implantación.

 

¿Como se clasifican los embriones?

Existen viarias formas de clasificarlos , desde el inicio de la corta vida de la reproducción asistida la única herramienta con la que hemos contado es la morfología, es decir, la observación de las características del embrión a los ojos del embriólogo y teniendo en cuenta algunos elementos objetivos (número de células, simetría, porcentaje de fragmentación…) y otros subjetivos que cada uno aplica según su criterio. En los últimos años se han incorporado nuevos criterios gracias a la mejora de la tecnología y a los sistemas de cultivo con observación ‘time lapse’. Gracias a estos avances  se pueden incluir en la clasificación de los embriones parámetros relacionados con la cinética, es decir, cuando y como se dividen las células a lo largo del periodo de cultivo. También existen sistemas que miden la actividad metabólica de los embriones, es decir, cuantos elementos consumen o transforman en el medio de cultivo en el que se encuentran.

 

A mi modesto entender, la elección de la palabra ‘calidad’ para denominar el resultado de este análisis es un error y contribuye a crear falsas conclusiones entre nuestras pacientes y en algunos colegas. Por esto prefiero sustituir esa palabra por ‘categoría’ que tiene implicaciones mas de clasificación y menos maniqueas.

 

¿Que significa mejor o peor categoría?, de forma muy genérica, mayor o menor probabilidad de implantación, solo comparada con los embriones de un mismo ciclo en una misma paciente. Dicho de otra manera, es muy probable que embriones de categoría ‘D’ (la menos buena) de una mujer de 25 años, implanten con mas frecuencia que los de categoría ‘A’ (la mejor) de una mujer de 42 años.

 

La categoría de los embriones no debería tener mucho interés para las mujeres en tratamiento,  hay muchos niños con nombres y apellidos que fueron embriones categoría ‘D’ y muchísimos mas embriones categoría ‘A’ que se convirtieron en una ‘Beta negativa’ . Por el contrario si es importante para evaluar la calidad y, ahora si es correcta la utilización de esta palabra, del trabajo del laboratorio y de sus condiciones de cultivo, ya que puede compararse el porcentaje de embriones de una u otra categoría que se obtienen en un laboratorio con otros centros para determinar si se alcanzan los niveles que las sociedades científicas establecen como estándares de calidad adecuados.

Dr. J. Alonso Zafra

Instituto para el Estudio de la Esterilidad

www.estudioesterilidad.com

«El ‘precio’ de los tratamientos de reproducción asistida» por J. Alonso Zafra

Este no es el tema sobre el que mas me gusta escribir, pero desde hace tiempo creo que es oportuno poner en orden ciertas ideas que, por el curso de los acontecimientos, creo que se están desvirtuando.

Como médicos, nuestra actividad profesional se dedica al cuidado de la salud de nuestras pacientes. Este objetivo se alcanza mediante aplicación de conocimientos y experiencia que se obtienen a lo largo de un largo periodo de formación (un mínimo de 10 años para mi especialidad) y de la experiencia adquirida durante los años de ejercicio profesional. En el caso de la reproducción asistida, esto no es suficiente para poder ofrecer una asistencia completa. Los equipos asistenciales cuentan con embriólogos altamente especializados que adquieren conocimientos y habilidades, también a los largo de años de formación, diplomados en enfermería  especializados, psicólog@s que proporcionan apoyo y un largo etcétera.

Todos estos profesionales ponen al servicio de los pacientes una tecnología enormemente compleja que abarca desde fármacos seguros y eficaces, medios y material para la obtención, clasificación, manipulación y conservación de los gametos y embriones, todo ello dentro de los límites y condiciones que impone una legislación europea que tiene como objeto garantizar la seguridad y trazabilidad de todas las muestras biológicas que se manipulan en nuestros centros.

Es imposible determinar el valor económico de la obtención de un embarazo que da lugar al nacimiento de un niño sano. No tiene precio.

Por esto cuando hablamos de compensación económica o ‘precio’ de los tratamientos de reproducción asistida, como en el resto de los tratamientos médicos, hablamos de ‘honorarios’. Este sustantivo responde a la compensación por los medios puestos al servicio de la obtención del objetivo, nunca por la obtención del mismo. Esto es un principio ético y legal básico que afecta a toda nuestra actividad. Por esto no es legal y contraviene los principios éticos, la asociación de los precios a los resultados de los tratamientos.

Nuestro deber es poner a disposición de nuestros pacientes todos los medios, conocimiento experiencia, profesionales, tecnología .. para conseguir su objetivo. Con proporcionalidad de medios, atendiendo a la indicación médica y con el principio básico de ‘no maleficencia’, es decir con la máxima seguridad o el menor riesgo posible, tanto para las personas que se someten a los tratamientos como para la posible descendencia, que muchas veces es olvidada en esta reflexión.

Entiendo por tanto que se puedan ajustar los costes rediciendo los gastos en cuestiones superfluas o que no han demostrado su eficacia según los principios científicos de la medicina basada en la evidencia debe ser un objetivo de la gestión y organización de nuestros centros y procesos, de esta manera ofrecer precios mas asequibles. No entiendo, sin embargo, los eslóganes que publicitan tratamientos baratos con prefijos comerciales confusos (‘mini’ ‘easy’ ‘friendly’..) que proponen procesos en los que se prioriza el ahorro económico (a primera vista) sobre otros principios que deben ser fundamentales e imprescindibles en todos los casos. Esto es asistencia sanitaria, no vendemos comida rápida. Dicho de otra manera, cada intento, cada tratamiento, cada paciente en todos los momentos debe obtener aquello que le ofrezca el mejor resultado con el menor riesgo, es decir, el tratamiento indicado. Aunque el aspecto económico sea importante, que lo es , no debería ser el que predominara sobre los argumentos asistenciales y científicos para llevar a cabo los estudios o tratamientos de fertilidad.

Dr. J. Alonso Zafra

Instituto para el Estudio de la Esterilidad

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“Vacunas: importancia y limitaciones” por Marciano Sánchez Bayle

Ahora que se ha producido un caso de difteria en un niño no vacunado previamente en nuestro país conviene hacer algunas consideraciones sobre las vacunas.

Las vacunas han sido uno de los grandes avances de la medicina a partir del siglo XIX, utilizadas inicialmente de manera empírica, como en el caso de la viruela, luego sucesivos avances consiguieron utilizar virus y bacterias inactivadas, posteriormente antígenos de los microorganismos que producen las infecciones y mas recientemente productos de ingeniería genética. Pero siempre basándose en el mismo principio, conseguir en los sujetos vacunados una respuesta inmunitaria que proteja frente a la infección de virus o bacterias haciendo que no se produzca la infección o que esta pierda su carácter original y sea menos grave o se prevengan sus complicaciones más agresivas.

 

El éxito de las vacunas proviene de dos hechos muy relevantes, el primero es que ha conseguido erradicar prácticamente a enfermedades gravísimas como la viruela o la poliomielitis que eran azotes de la Humanidad desde tiempos inmemoriales, y el segundo es que responden a la máxima de que “es mejor prevenir que curar” puesto que las vacunas consiguen evitar mucha carga de enfermedad (mortalidad y morbilidad) a costes generalmente asumibles.

 

Pero como todo en medicina hay que se conscientes de que las vacunas tienen complicaciones, generalmente muy raras, pero a veces graves. También que hasta que no hay una experiencia muy importante con una vacuna, ha pasado el tiempo, y el numero de personas vacunadas es muy grande, resulta muy difícil conocer las complicaciones infrecuentes que pueden producirse, y que la inmunidad que crean las vacunas frente a las enfermedades no se dan en todos los casos (hay variaciones individuales en cuanto a la respuesta inmunitaria) y que esta inmunidad va disminuyendo con el tiempo (de ahí que haya revacunaciones en algunas de ellas).

Otra cuestión a tener en cuenta es que las vacunas tienen una dimensión individual (la protección que producen en la persona vacunada) y otra colectiva, que es la mas importante, y que se basa en romper la cadena de transmisión de las enfermedades y puede conseguir su erradicación (el caso de la viruela), esta última puede crear la falsa impresión de que no hay riesgos de padecer la enfermedad (es seguramente el caso del niño con difteria) y hacer que se baje la guardia y se produzcan grupos de población desprotegidos frente a la enfermedad que acaben siendo infectados por algún portador asintomático o por la llegada de un microorganismo desde zonas del planeta donde la enfermedad sigue estando presente.

 

También debemos de ser conscientes de que la información por Internet, poco especializada y poco matizada en muchos casos, puede magnificar los efectos adversos y las limitaciones, y además que hay grupos mas o menos organizados que rechazan todo tipo de intervención médica, entre ellas las vacunas.

Por fin, la industria farmacéutica esta muy interesada en rentabilizar todas sus inversiones y por eso propugna el uso intensivo de medicamentos, entre ellos las vacunas, en muchos casos con escasa justificación científica, y favorece con frecuencia “alarmas sociales” que se aprovechan del miedo para actuaciones injustificadas, y ello hace que existan intensos debates sobre la necesidad de realizar o no algunas vacunaciones, y de incluirlas o no en los calendarios de vacunación oficiales.

Para valorar la conveniencia de una vacuna hay que tener en cuenta la gravedad de la enfermedad que se previene, el porcentaje de personas vacunadas en las que se genera inmunidad, el tiempo de duración de la misma, la capacidad de la misma para reducir mortalidad y morbilidad, el coste de la vacuna y sus efectos secundarios, y eso ajustarlo a la situación epidemiológica y de salud de cada país en concreto. Son cuestiones complejas que explican en parte el porque de las diferencias en los calendarios de vacunación de unos países a otros.

 

En cualquier caso es evidente que las vacunas básicas del calendario infantil tienen un largo desarrollo y su utilidad esta suficientemente demostrada por lo que resulta poco razonable negarse a la vacunación.

El asunto abre otras dos polémicas cuestiones: ¿pueden los padres tomar decisiones que ponen en peligro la salud de sus hijos? ,y si lo hacen ¿qué responsabilidad deben asumir?. Y la otra es si las autoridades sanitarias pueden obligar a los ciudadanos a recibir determinados tratamientos, en este caso vacunas, la Ley General de Sanidad (1986) y la Ley General de Salud Pública (2011) permiten a las autoridades sanitarias, por motivos de interés general, a realizar intervenciones sanitarias obligatorias. Son dos temas complicados porque se mezclan el respeto a la libertad individual con el derecho de la sociedad a imponer medidas preventivas para la población que en lo general se han solventado primando este último (el caso de la obligatoriedad del cinturón de seguridad o del casco en los motoristas).

 

En todo caso parece que lo más importante es convencer a la población de la necesidad y conveniencia de las medidas preventivas siempre que estas se encuentren suficientemente justificadas por la evidencia científica, y eso debe hacerse desde los centros de Atención Primaria, por supuesto siempre y cuando cuenten con los medios y el tiempo para poder hacerlo.

Marciano Sánchez Bayle

Presidente de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid

“La mejor ayuda para quién lo necesita” por Sara González

La dopamina, es un neurotransmisor que desarrolla la mayoría de sus funciones  en el cerebro, manejando actividades importantes como el comportamiento, cognición, actividad motora, motivaciones, regulación de la producción de leche, el sueño, el humor, aspectos de la atención, y el aprendizaje.

El déficit de dopamina en zonas determinadas del cerebro, da lugar a lo que llamamos enfermedad de Parkinson (EP), afectándose la transmisión de la información necesaria para la correcta realización de los movimientos, y esta es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente en nuestro medio tras la enfermedad de Alzheimer con el consiguiente impacto en la calidad de vida de los pacientes y no menos importante, sobre la de sus cuidadores.

En España la prevalencia de la enfermedad es de 1500/100000 habitantes, siendo más frecuente en hombres que en mujeres (1,7/1). En relación a la edad, es una enfermedad que puede manifestarse en cualquier etapa de la vida, si bien es cierto que el 70% de los casos diagnosticados son personas mayores de 65 años, ya que las posibilidades de padecerlo aumentan con la edad.

Actualmente la EP, está en proceso de redefinición. Este nuevo enfoque recoge además de los problemas motores conocidos, nuevas alteraciones en el sistema nervioso, en el sistema límbico, en el somatosensitivo y también alteraciones en la conducta y del estado de ánimo.

El cuadro sintomático que padecen las personas con Parkinson se manifiesta de numerosas maneras, temblores, rigidez muscular, bradicinesia (lentitud de movimientos) y anomalías posturales, trastornos del equilibrio y del sueño, todas ellas variando su intensidad según el estadío en el que se encuentre la enfermedad. Según la Asociación Europea de la Enfermedad de Parkinson el 94% de los pacientes sufre anomalías motoras, el 84% síntomas depresivos y en un 65% trastornos cognitivos. Estas diferencias fisiopatogénicas están influenciadas por factores genéticos y factores ambientales, aunque solo un 10% de los casos de EP, son de origen genético.

Esta combinación supone para el paciente una disminución importante en su calidad de vida de forma progresiva, sobre todo si no ha sido capaz, o no ha recibido la ayuda suficiente para asumir el tipo de enfermedad que se le ha diagnosticado, la evolución natural de la misma y más importante aún, en lo que él puede actuar sobre la misma. Aquí entraría una alimentación adecuada y sobre todo el ejercicio supervisado.

Cuidar a un paciente con Parkinson en un estado avanzado, necesita de un tratamiento integral, que incluye además de cuidados médicos (con valoración nutricional y de riesgo de caídas ) y de enfermería, fisioterapeutas que dirijan el ejercicio imprescindible, terapeutas ocupacionales que ayuden a mantener las funciones cognitivas, psicólogos que puedan tener una valoración pormenorizada de su estado psicoemocional y si es necesario logopeda. Por supuesto, esto no elimina una medicación muy específica tanto antiparkinsoniana, que aportará la dopamina necesaria al sistema nervioso, como medicación sintomática para ayudar a reducir los efectos secundarios.

Las residencias para mayores y centros de día, se muestran en muchos casos como la mejor solución a este tipo de situaciones indeseadas. Ofrecen la oportunidad de combinar la rutina de la personas afectadas por el Parkinson con una serie de horarios perfectamente marcados para tomar su medicación y realizar las terapias complementarias necesarias en su día a día, además de rodearse de cuidadores cualificados y servicio médico las 24 horas.

Asimismo, una de las ventajas principales que puede suponer para estos enfermos estar tratados en centros especializados en el cuidado de personas mayores, es el estar diariamente valorados por un equipo multidisciplinar que observa la repercusión de cada una de las actividades en que usuario se implica. Por otro lado, es muy importante la repercusión positiva que puede tener sobre la calidad de vida de sus cuidadores, más aún cuando hayamos conseguido la confianza del mismo, que como todo conlleva un tiempo de adaptación. En este como en la mayoría de los casos, es imprescindible la colaboración de los cuidadores familiares.

Ya que no existe a día de hoy un tratamiento que cure el Parkinson, tenemos que aprovechar el resto de terapias a nuestro alcance, que aunque no curen, sí que mejoren la percepción del día a día de la convivencia, en un entorno que entiende la enfermedad y facilita su ambiente.

 

Sara González Blázquez

Directora Médico del Grupo Adavir

www.adavir.com

“Las claves para recuperar la sanidad pública y el derecho a la salud en la Comunidad de Madrid” por Marciano Sánchez Bayle

Ahora que se acercan las elecciones autonómicas deberíamos de ser conscientes de su importancia para el funcionamiento de la Sanidad Pública.

A partir de 2001 en que se finalizaron las transferencias sanitarias a las CCAA, son estas las que gestionan los sistemas sanitarios regionales y las que toman las decisiones cruciales para el funcionamiento de nuestros servicios sanitarios públicos.

En la Comunidad de Madrid el proceso generalizado de recortes, deterioro, desmantelamiento y privatización de la Sanidad Pública ha tenido una extensión e intensidad muy superior a la de la mayoría de las CCAA de manera que una comunidad que tenia un sistema sanitario modélico y era uno de los mejores de nuestro país ha tenido un tremendo retroceso en su funcionamiento y hoy en día por su funcionamiento y aprecio ciudadano esta a la cola del país, y todo ello a pesar del importante esfuerzo de los profesionales para mantenerlo a flote.

Todo ello a pesar de que ciudadanos y profesionales hemos señalado de manera reiterada nuestro rechazo a estas políticas privatizadoras que se ha concretado en las importantes movilizaciones denominadas como “Marea Blanca”.

 

Por eso este es el momento de exigir un cambio de política sanitaria en nuestra comunidad que debería de basarse en cuatro cuestiones clave:

 

Primero, GARANTIZAR LA ATENCION SANITARIA A TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN EN LA COMUNIDAD DE MADRID. Lo que supone incluir a la población inmigrante no regularizada en la atención sanitaria pública, así como a los demás excluidos por el RDL 16/2012 y retirar los copagos en farmacia puestos en vigor en el mismo. Se precisa además una financiación suficiente de la Sanidad Pública incrementando el presupuesto al menos en 2.000 millones €.

 

Segundo, RECUPERAR LOS RECURSOS DEL SISTEMA SANITARIO MADRILEÑO, incrementando las plantillas al menos hasta alcanzar los niveles de 2009, para favorecer una utilización intensiva de los recursos sanitarios públicos paralizando las derivaciones sistemáticas hacia el sector privado. Hay que aumentar el número de camas hospitalarias y los recursos de Atención Primaria.

 

Tercero, PARALIZAR LAS PRIVATIZACIONES Y RECUPERAR LO PRIVATIZADO. Acabar con las privatizaciones, las directas y las encubiertas (derivaciones, unidades de gestión clínica, etc) y hacer un plan para recuperar lo privatizado de manera paulatina a lo largo de toda la legislatura. De manera inmediata integrar las empresas públicas y la fundación de Alcorcón en la red del Sermas. Asimismo separar nítidamente la Sanidad Pública del sector privado fomentando la dedicación exclusiva de los profesionales.

 

Y cuarto, Para todo ello se precisa una LEY DE SALUD DE LA COMUNIDAD DE MADRID, derogando la LOSCAM y las leyes privatizadoras (área única, lista de espera quirúrgica, etc) que además desarrolle mecanismos reales de participación social y profesional, salud pública, y de control del gasto farmacéutico y de la sobreutilización tecnológica.

Exijámosle a los partidos que se presentan a las próximas elecciones que asuman estas cuestiones centrales para recuperar una Sanidad Pública universal y de calidad. La ciudadanía con nuestro voto vamos a decidir el próximo gobierno de la Comunidad y las políticas que deben de realizarse. Hagámoslo de manera reflexiva, no permitamos que nos sigan gobernando los que ponen por delante del derecho a la salud a los beneficios empresariales, y defendamos lo que es de todos, nuestros servicios públicos, frente a la voracidad de las empresas y sus representantes políticos. Es la hora de la ciudadanía, hagamos que se oiga nuestra voz.

Marciano Sánchez Bayle

Presidente de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid

“La Sanidad Pública, un derecho humano fundamental” por Marciano Sánchez Bayle

Uno de las principales agresiones realizadas por el gobierno del PP al derecho a la salud ha sido a raíz de la aprobación del RD Ley 16/2012 en abril de ese año. En el mismo se sacaba fuera de la cobertura sanitaria pública a los inmigrantes no regularizados, a las personas con ingresos superiores a los 100.000 € anuales, a los que pasaban mas de 90 días fuera del país y a los mayores de 26 años no asegurados, si bien esta ultima exclusión se corrigió en el RD1192/2012 en el que se permitía la atención sanitaria a este colectivo si demostraba tener ingresos inferiores a 100.000€ anuales.

La situación previa estaba regulada por la Ley General de Sanidad (1986) y la Ley General de Salud Pública (2011) que vinculaban el derecho a la atención sanitaria con la residencia en el país. La primera señalaba que la universalización “se haría de manera progresiva” lo que supuso que la cobertura era de un 97-99%, pero solo con la aprobación de la segunda este derecho recogía a toda la población, aunque no se desarrollo. Otro hecho llamativo es la existencia de las mutualidades de funcionarios (MUFACE, ISFAS, MUGEJU) en las que con financiación pública se da una cobertura sanitaria mayoritariamente privada lo que supone un elemento de desigualdad en la provisión sanitaria, a la vez que una formula de financiación pública de las compañías de seguros privados.

¿Porque hay que oponerse a estos cambios?. Hay muchos motivos, pero vamos a esquematizarlos en 4: Primero hay una razón conceptual, los modelos de servicios nacionales de salud, como era el español, aseguran la atención sanitaria a todas las personas, los sistemas de seguros, el modelo del RDL restringen esta atención a las personas aseguradas, independientemente de sus necesidades de salud, por lo que fomentan una gran desigualdad en el acceso a la atención sanitaria que acaba estando mediatizada por la situación económica de las personas. Conviene darse cuenta de que esta modificación que ahora puede parecer poco relevante tiene un objetivo fundamental que es el de segmentar el derecho a la atención sanitaria (las personas con mas recursos tendrán seguros privados, los trabajadores por cuenta ajena una seguridad social deteriorada y el resto de la población quedara en manos de la beneficencia).

Segundo porque este nuevo sistema de exclusiones ignora que la salud es uno de los derechos humanos básicos reconocido por los organismos internacionales, siendo un grave problema desde el punto de vista ético y moral, y estos mismos organismos recomiendan que sean garantizados por servicios sanitarios de cobertura universal porque ya se sabe que “un servicio para pobres será siempre un pobre servicio” (Olof Palme). Luego por motivos sanitarios, porque la no cobertura de grupos mas o menos importantes de personas favorece focos de enfermedades infectocontagiosas y su propagación en el resto de la población y fomenta la utilización inapropiada de los servicios sanitarios (como por ejemplo sucede circunscribiendo la asistencia sanitaria de los inmigrantes a los servicios de urgencia). Y por fin por motivos económicos, entre los que hay que tener en cuenta que los sistemas de seguros tienen unos costes muy superiores a los servicios universales y que las repercusiones económicas de postergar la asistencia sanitaria incrementan el gasto.

Los resultados son bien conocidos en lo que respecta a los inmigrantes irregulares que son los que han merecido una mayor atención mediática por ser los mas desprotegidos: hasta ahora hay al menos 3 muertes documentadas y numerosos casos de desatención, muchas veces arbitrarias e ilegales (con frecuencia se detectan denegaciones de asistencia en casos no contemplados por el RDL: niños, embarazadas, urgencias, etc), los otros colectivos excluidos son de muy difícil seguimiento (por ejemplo el de los que viven mas de 90 días en el extranjero, probablemente no detectados en la mayoría de los casos por la administración). Lo que si se conoce es que los seguros públicos alternativos han sido un fracaso estrepitoso porque son incluso mas caros que los seguros privados (solo los han contratado unos centenares de personas). Con todo hay que señalar que la aplicación de estas exclusiones ha sido muy diversa ya que las CCAA han acabado aplicando políticas muy distintas, algunas (Navarra, País Vasco, Andalucía, Asturias) han arbitrado formulas para garantizar la atención sanitaria de todas las personas, otras garantizan la asistencia en algunos casos o niveles asistenciales y otras aplican el RDL a rajatabla, con lo que se ha aumentado aún mas la desigualdad. Por otro lado la situación fomenta la arbitrariedad mas absoluta, el último caso es el de la Comunidad de Madrid, que saco de la base informática a los niños que no había tramitado sus papeles en el plazo de 90 días, cuando el RDL señala de manera clarísima que se garantiza la atención sanitaria a todos los menores de 18 años.

 

¿Cuáles son las alternativas?

La primera y fundamental es derogar el RDL 16/2012 y desarrollar una normativa especifica que garantice la cobertura de la totalidad de la población por el Sistema Nacional de Salud, sin exclusiones (esta incluso puede desarrollarse por las CCAA en su ámbito geográfico). Asimismo habría que incluir la asistencia sanitaria de las mutualidades de funcionarios en el sistema público (seguramente sería fácil establecer un sistema transitorio que respetase su pervivencia para los actuales mutualistas y en el que todas las nuevas incorporaciones lo fueran al modelo general), y también integrar las mutuas laborales (un modelo de corrupción y privatización con fondos públicos) dentro de los servicios sanitarios públicos. Conviene recordar que ambas opciones ya estaban contempladas en la Ley General de Sanidad, ¡en 1986!. El objetivo es conseguir la universalización y consolidación del sistema sanitario público como sistema de solidaridad y de justicia y equidad social.

Marciano Sánchez Bayle

Presidente de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública

“Ovarios poliquísticos” por J. Alonso Zafra

No es raro recibir alguna paciente que acude alarmada porque le han diagnosticado que padece ovarios poliquísticos. La preocupación es normal y viene del nombre, ‘poliquísticos’ suena a grave, quistes, muchos, lo que es lo mismo tumores, cirugía y como el miedo es libre, tenemos tendencia aponernos en lo peor.

El ovario poliquístico es una alteración funcional del ovario, es decir, un funcionamiento anómalo tanto en la ovulación como en la producción de hormonas. Se presenta de muchas maneras, las mas graves padecen amenorrea (ausencia de menstruación) junto con tendencia a engordar, habitualmente sobrepeso y signos de exposición a niveles elevados de hormonas masculinas, como hirsutismo, que significa vello abundante en zonas donde habitualmente las mujeres no tienen.

El otro extremo, es decir, las formas mas leves pueden simplemente tener ciclos irregulares.

Suele ser un trastorno que acompaña a la mujer que lo padece a lo largo de toda su vida reproductiva, con periodos mas o menos sintomáticos dependiendo de factores externos como el estrés, la alimentación, el ejercicio y sobre todo el peso. El error mas habitual que se comete en su diagnóstico es contar solo con la imagen del ovario en la ecografía que es la que da origen al nombre. Se observan ovarios con múltiples imágenes foliculares (mal llamados quistes) de 3 a 10 mm de diámetro. Cuando es una observación aislada, sin ningún otro síntoma, se denomina ovario multifolicular, no ovario poliquístico. Para que un ovario multifolicular sea etiquetado de poliquístico se necesitan otros síntomas como alteraciones menstruales, anovulación, hiperandrogenismo, sobrepeso, hirsutismo … Junto con alteraciones en los análisis de hormonas que confirman la anovulación, la elevación relativa de la LH y de los andrógenos.

No suele ser poible un tratamiento curativo, pero si es posible realizar tratamientos que controlen de forma eficaz los síntomas, las consecuencias de las alteraciones hormonales y de la anovulación. En muchos casos es suficiente con cambiar hábitos de alimentación, ejercicio y perder peso, en otros, cuando es causa de esterilidad se emplean fármacos inductores de la ovulación bajo la supervisión de especialistas, ya que son fármacos que deben ser usados con mucha prudencia en las mujeres que padecen el síndrome por el riesgo de embarazo múltiple e hiperestimulación ovárica. Otras mujeres solo necesitan suplementación hormonal cíclica con progesterona, o bien la toma de anticonceptivos.

En resumen si te han dicho que tienes un ovario poliquístico no pienses que tu ovario está lleno de quistes y que eso te llevará al quirófano para extirparlos. Consulta con un especialista y verás que no es tan grave y seguramente puedas controlar los síntomas de forma fácil.

Dr. J. Alonso Zafra
Instituto para el Estudio de la Esterilidad

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“Vitrificación de óvulos” por J. Alonso Zafra

Los avances de la medicina de la reproducción permiten hoy que cualquier mujer joven pueda conservar sus óvulos para aplazar la maternidad hasta el momento en que elija. Dicho así puede parecer simple, pero implica grandes avances científicos y sobre todo grandes avances sociales.

La conservación del semen se está usando desde hace algunas décadas, y existen bancos de semen dedicados a proporcionar gametos en los tratamientos con semen de donante, y en menor medida se dedican a la preservación de la fertilidad en varones que padecen enfermedades que por sí mismas o por el tratamiento pueden comprometer la fertilidad. Sin embargo los varones no sufren el descenso de la fertilidad asociado al paso del tiempo que afecta a las mujeres. Esta es una condición biológica añadida que sufren las mujeres que pueden necesitar conservar sus gametos (óvulos) por los mismos motivos que el varón, además de por la circunstancia especial que significa el ‘envejecimiento reproductivo’.

[1]La necesidad de preservar la fertilidad se plantea en las mujeres debido al retraso continuo que se está produciendo en los últimos años en la edad del primer embarazo. Por motivos laborales, económicos, o profesionales, cada vez se pospone más el momento de ser madre. En los últimos periodos registrados por el INE la edad media del primer parto en España ha superado los 31 años.

[1] Los triángulos representan la edad media de las mujeres al dar a luz y los cuadrados la edad en el primer parto. (Alonso, V., Fuster,V., Luna, F., 2005, La Evolución del Peso al Nacer en España (1981­2002) y su relación con las Características de la Reproducción. Antropo, 10, 51­60. http://www.didac.ehu.es/antropo)

Por desgracia los avances en salud pública y en los indicadores de salud que disfrutamos en el mundo occidental no cambian el hecho biológico del envejecimiento reproductivo. La fertilidad natural sigue estando comprometida más allá de los 40 y cada vez son más las mujeres que solo encuentran el momento adecuado para ser madres en esta década de la vida. Esto es algo que muchas mujeres jóvenes, profesionales, no se plantean en sus 20 o primeros 30, cuando su desarrollo profesional y las exigencias que esto acarrea no les permiten siquiera pensar en la maternidad.

Gracias a los avances médicos hoy tienen la posibilidad de guardar óvulos para usarlos en caso de necesidad en el futuro. Fijaros que digo en caso de necesidad, guardar óvulos no significa adquirir ningún compromiso para usarlos en el futuro, existen muchas posibilidades de que no sea necesario, pero si se diera el caso y no los hubiera guardado, ya no tendría solución. Son muchas las mujeres que acuden hoy día a los centros de reproducción lamentándose de no haber tenido la oportunidad de haber preservado óvulos cuando eran más jóvenes. Entonces no existía la tecnología, hoy existe falta de información y de conciencia de las mujeres jóvenes sobre las consecuencias de desear ser madre y no poder conseguirlo, sobre todo cuando podría haberse evitado.

El tratamiento es relativamente sencillo y consiste en la estimulación del ovario con fármacos que se administran con inyecciones subcutáneas parecidas a las que usan los diabéticos para ponerse la insulina. En unos días se consigue la maduración de varios óvulos que se extraen mediante una pequeña intervención totalmente indolora bajo sedación profunda. Los ovocitos recuperados se vitrifican y se almacenan en el banco de ovocito hasta que se necesiten. Como en cualquier intervención médica, no existe garantía 100% de que los óvulos guardados puedan servir para su objetivo, pero si se puede obtener el número adecuado, es accesible superar el 80 % de posibilidades de embarazo, situación impensable para las mujeres que acuden a los centros de reproducción asistida en la década de los cuarenta, a no ser que utilicen óvulos donados por otra mujer joven.

Todos los días nos enfrentamos a mujeres o parejas que sufren mucho más de lo que pueden imaginar aquellos que no padecen el problema. Muchas de ellas podrían haber tenido una solución de haber podido conservar óvulos en momentos más fértiles de su vida. Hagamos entre todos que las mujeres jóvenes de hoy no se tengan que enfrentar al mismo problema dentro de unos años sin haber tenido al menos la ocasión de recibir la información y decidir libre y conscientemente sobre esta posibilidad que hoy día ofrece la medicina reproductiva.

Dr. J. Alonso Zafra
Instituto para el Estudio de la Esterilidad
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“No nos lo merecemos” por Marciano Sánchez Bayle

La última semana nos ha dejado tres excelentes noticias para la Sanidad Pública, la dimisión de la ministra Ana Mato, el cese del consejero de Madrid y la dimisión de Pilar Farjas, secretaria general de Sanidad y la ideóloga de la política sanitaria de la Sra Mato.

Las recientes declaraciones del ex – Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid sobre sus meritos como consejero, atribuyéndose la curación de la enferma por ébola y la no progresión de la enfermedad, llaman a espanto, sobre todo porque este sujeto seguia siendo el responsable de la sanidad madrileña y cobrando un sustancioso sueldo que sale de los impuesto de quienes vivimos en la comunidad de Madrid.

Desgraciadamente se trata de una persona que a lo que se ve piensa poco antes de hablar y solo pretende “quitarse de en medio” de sus responsabilidades. No cabe duda de que como responsable de la Sanidad madrileña difícilmente pudo hacerlo peor, y que si la enferma se curo se debe sobre todo al esfuerzo de los profesionales que aún trabajan en la Sanidad Pública madrileña, y lo hacen remando contra la corriente de recortes, deterioro, desmantelamiento y privatización a la que se ve sometida, por la administración sanitaria del PP encabezada por el Sr Rodríguez, y que si el virus no progreso se debe sobre todo a la suerte y no a las medidas de seguimiento y control realizadas por la Consejería de Sanidad.

En un país normal, o si se prefiere, en el 90% de los países del mundo este señor habría dimitido o le habrían cesado cuando realizo las primeras increíbles declaraciones sobre la enferma, y resulta difícil explicar porque no sucedió, y es evidente que la responsabilidad no es solo suya, sino sobre todo, del presidente de la Comunidad de Madrid que no la ceso entonces. Desde luego ni los profesionales sanitarios ni la población madrileña nos mereciamos que siga ahí, tan orondo, tan lenguaraz, tan contento de haberse conocido y de seguir cobrando a nuestra costa, aunque como el dice con su zafiedad habitual, ya “llegara comido” a la política.

Pero aunque sea el caso más esperpéntico, no es el único que no nos merecemos. Tampoco nos merecemos tener un recién estrenado ministro de Sanidad, que como sucedió con su antecesora tampoco se ha considerado que sea conveniente para ser el responsable de la salud de la población el tener conocimientos sobre la materia, y que, aparte de unas posturas bien conocidas de apoyo a la política de recortes, privatizaciones y exclusiones sanitarias de la Sra Mato, solo se diferencia de su predecesora en el genero y en tener, dicen una mayor simpatía y capacidad de comunicación, de manera que a costa de los impuestos de la ciudadanía va a hacer el MIR en Sanidad Pública (su formación como experto sanitario), eso si con sueldo de ministro. Mala solución para quien tiene como máximo 11 meses por delante, de forma que cuando quiera estar bien enterado del tema en cuestión estará abandonando el cargo. Más bien parece que el Sr Rajoy lo ha puesto ahí para que capee el temporal con más o menos buenas palabras dejando que los problemas, como viene siendo su táctica habitual, con un poco de suerte se solucionen solos.

La salida de la Sra Farjas del Ministerio es otra buena noticia, a la espera de quien la sustituya, porque sus decisiones habían sido muy lesivas para la Sanidad, en todo el país y antes en Galicia donde como consejera había iniciado los recortes y privatizaciones.

Como decía al principio no nos merecemos a estos responsables de la administración sanitaria que poco o nada saben sobre ella, que demuestran con sus actuaciones su desprecio hacia ciudadanos y profesionales, y que anteponen sus intereses de partido y los recortes económicos por encima de la salud de la población. Va siendo hora de echarlos, esperemos conseguirlo el próximo año, en mayo tenemos la primera oportunidad.

Marciano Sánchez Bayle

Presidente de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid

“Endometriosis y fertilidad” por Jorge Alonso Zafra

La endometriosis es una enfermedad que afecta a mujeres en edad reproductiva y que puede alterar de forma notable la fertilidad. Existen muchos falsos mitos en torno a ella, por eso creo que es importante conocer algunos conceptos básicos para poder entender la enfermedad y enfrentarse mejor a ella.

Consiste en la aparición del tejido que tapiza el interior del útero (endometrio) en cualquier otra localización de la anatomía femenina, aunque la mas frecuente y en la que nos concentramos es en la pélvis, ovarios, trompas, tabique rectovaginal … Parece que no existe un factor causal único, sino que se debe a la combinación de varios factores que se dan, de forma irregular en las mujeres que padecen la enfermedad. Esta multicausalidad y la presencia de las causas de forma irregular en las mujeres que la padecen, así como los cambios que se producen a lo largo del tiempo en ellos, hacen que la evolución de la enfermedad sea, muchas veces, imprevisible.

El endometrio situado fuera de su sitio, es sensible a las hormonas, de la misma forma que lo es el endometrio del interior del útero, de forma que los estrógenos hacen que crezca, los gestágenos (progesterona) hacen que se transforme y el descenso hormonal hacen que se desprenda y sangre. Estas hemorragias son las que producen los quistes endometriósicos (quistes de chocolate) que pueden encontrarse en algunas de las mujeres que padecen la enfermedad. Esta sensibilidad a las hormonas determina un factor fundamental para entender los tratamientos y la evolución de la endometriosis.

La fertilidad se afecta por varios mecanismos, por un lado la presencia de quistes, adherencias e inflamación puede alterar la anatomía, y de esta manera no permitir la función de las trompas de Falopio. Sin llegar a una afectación tan extensa, pequeños implantes de endometriosis en la pélvis, pueden liberar sustancias que interfieren con la ovulación, el transporte del huevo y la fecundación, dificultando así la consecución de un embarazo de forma natural.

Por otro lado, cuando los quistes endometriósicos crecen en el ovario, destruyen parte de la dotación de óvulos, disminuyendo la reserva ovárica. En muchas ocasiones, esta disminución de la reserva se acentúa después de la extirpación quirúrgica de los quistes.

La curación completa de la enfermedad solo se produce cuando cesa la producción hormonal de ovario, esto no es planteable en la mayoría de las mujeres, por tanto tenemos que optar por estrategias que controlen su evolución, sus síntomas o sus consecuencias. La opciones de tratamiento son:

• Tratamiento hormonal. Se basa en usar la sensibilidad a las hormonas para controlar su evolución y sus síntomas, va desde la inducción de una menopausia farmacológica reversible hasta el uso de anticonceptivos o una seudogestación. En la mayoría de las mujeres es eficaz.
• Tratamiento quirúrgico. Se emplea solo en que los casos en los que la enfermedad es muy sintomática (produce dolor) o en los que se observan quistes grandes o que crecen rápidamente. Puede llegar incluso a ser curativa mediante la extripación de ambos ovarios.
• Tratamientos de fertilidad. Tiene como objetivo tratar los problemas de fertilidad que se asocian a la endometriosis, van desde la inseminación artificial hasta la donación de ovocito y deben ser indicados individualmente a cada pareja según la edad, el factor masculino, la evolución previa y las características en cada momento de la función ovárica.

Dr, J Alonso Zafra
Instituto para el Estudio de la Esterilidad

www.estudioesterilidad.com