“Mitos sobre la “calidad” de los embriones” por J. Alonso Zafra

Una de las preocupaciones que tienen las mujeres que están sometiéndose a un tratamiento de reproducción asistida es la ‘calidad’ de los embriones y a menudo, por no decir siempre, el hecho de que sea buena o menos buena significa una gran alegría o un disgusto que casi siempre son muy prematuros.

 

Lo primero es explicar la razón por la que clasificamos los embriones, y es para poder elegir, cuando es necesario, los que tienen mayor probabilidad de implantación.

 

¿Como se clasifican los embriones?

Existen viarias formas de clasificarlos , desde el inicio de la corta vida de la reproducción asistida la única herramienta con la que hemos contado es la morfología, es decir, la observación de las características del embrión a los ojos del embriólogo y teniendo en cuenta algunos elementos objetivos (número de células, simetría, porcentaje de fragmentación…) y otros subjetivos que cada uno aplica según su criterio. En los últimos años se han incorporado nuevos criterios gracias a la mejora de la tecnología y a los sistemas de cultivo con observación ‘time lapse’. Gracias a estos avances  se pueden incluir en la clasificación de los embriones parámetros relacionados con la cinética, es decir, cuando y como se dividen las células a lo largo del periodo de cultivo. También existen sistemas que miden la actividad metabólica de los embriones, es decir, cuantos elementos consumen o transforman en el medio de cultivo en el que se encuentran.

 

A mi modesto entender, la elección de la palabra ‘calidad’ para denominar el resultado de este análisis es un error y contribuye a crear falsas conclusiones entre nuestras pacientes y en algunos colegas. Por esto prefiero sustituir esa palabra por ‘categoría’ que tiene implicaciones mas de clasificación y menos maniqueas.

 

¿Que significa mejor o peor categoría?, de forma muy genérica, mayor o menor probabilidad de implantación, solo comparada con los embriones de un mismo ciclo en una misma paciente. Dicho de otra manera, es muy probable que embriones de categoría ‘D’ (la menos buena) de una mujer de 25 años, implanten con mas frecuencia que los de categoría ‘A’ (la mejor) de una mujer de 42 años.

 

La categoría de los embriones no debería tener mucho interés para las mujeres en tratamiento,  hay muchos niños con nombres y apellidos que fueron embriones categoría ‘D’ y muchísimos mas embriones categoría ‘A’ que se convirtieron en una ‘Beta negativa’ . Por el contrario si es importante para evaluar la calidad y, ahora si es correcta la utilización de esta palabra, del trabajo del laboratorio y de sus condiciones de cultivo, ya que puede compararse el porcentaje de embriones de una u otra categoría que se obtienen en un laboratorio con otros centros para determinar si se alcanzan los niveles que las sociedades científicas establecen como estándares de calidad adecuados.

Dr. J. Alonso Zafra

Instituto para el Estudio de la Esterilidad

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“Ovarios poliquísticos” por J. Alonso Zafra

No es raro recibir alguna paciente que acude alarmada porque le han diagnosticado que padece ovarios poliquísticos. La preocupación es normal y viene del nombre, ‘poliquísticos’ suena a grave, quistes, muchos, lo que es lo mismo tumores, cirugía y como el miedo es libre, tenemos tendencia aponernos en lo peor.

El ovario poliquístico es una alteración funcional del ovario, es decir, un funcionamiento anómalo tanto en la ovulación como en la producción de hormonas. Se presenta de muchas maneras, las mas graves padecen amenorrea (ausencia de menstruación) junto con tendencia a engordar, habitualmente sobrepeso y signos de exposición a niveles elevados de hormonas masculinas, como hirsutismo, que significa vello abundante en zonas donde habitualmente las mujeres no tienen.

El otro extremo, es decir, las formas mas leves pueden simplemente tener ciclos irregulares.

Suele ser un trastorno que acompaña a la mujer que lo padece a lo largo de toda su vida reproductiva, con periodos mas o menos sintomáticos dependiendo de factores externos como el estrés, la alimentación, el ejercicio y sobre todo el peso. El error mas habitual que se comete en su diagnóstico es contar solo con la imagen del ovario en la ecografía que es la que da origen al nombre. Se observan ovarios con múltiples imágenes foliculares (mal llamados quistes) de 3 a 10 mm de diámetro. Cuando es una observación aislada, sin ningún otro síntoma, se denomina ovario multifolicular, no ovario poliquístico. Para que un ovario multifolicular sea etiquetado de poliquístico se necesitan otros síntomas como alteraciones menstruales, anovulación, hiperandrogenismo, sobrepeso, hirsutismo … Junto con alteraciones en los análisis de hormonas que confirman la anovulación, la elevación relativa de la LH y de los andrógenos.

No suele ser poible un tratamiento curativo, pero si es posible realizar tratamientos que controlen de forma eficaz los síntomas, las consecuencias de las alteraciones hormonales y de la anovulación. En muchos casos es suficiente con cambiar hábitos de alimentación, ejercicio y perder peso, en otros, cuando es causa de esterilidad se emplean fármacos inductores de la ovulación bajo la supervisión de especialistas, ya que son fármacos que deben ser usados con mucha prudencia en las mujeres que padecen el síndrome por el riesgo de embarazo múltiple e hiperestimulación ovárica. Otras mujeres solo necesitan suplementación hormonal cíclica con progesterona, o bien la toma de anticonceptivos.

En resumen si te han dicho que tienes un ovario poliquístico no pienses que tu ovario está lleno de quistes y que eso te llevará al quirófano para extirparlos. Consulta con un especialista y verás que no es tan grave y seguramente puedas controlar los síntomas de forma fácil.

Dr. J. Alonso Zafra
Instituto para el Estudio de la Esterilidad

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“Vitrificación de óvulos” por J. Alonso Zafra

Los avances de la medicina de la reproducción permiten hoy que cualquier mujer joven pueda conservar sus óvulos para aplazar la maternidad hasta el momento en que elija. Dicho así puede parecer simple, pero implica grandes avances científicos y sobre todo grandes avances sociales.

La conservación del semen se está usando desde hace algunas décadas, y existen bancos de semen dedicados a proporcionar gametos en los tratamientos con semen de donante, y en menor medida se dedican a la preservación de la fertilidad en varones que padecen enfermedades que por sí mismas o por el tratamiento pueden comprometer la fertilidad. Sin embargo los varones no sufren el descenso de la fertilidad asociado al paso del tiempo que afecta a las mujeres. Esta es una condición biológica añadida que sufren las mujeres que pueden necesitar conservar sus gametos (óvulos) por los mismos motivos que el varón, además de por la circunstancia especial que significa el ‘envejecimiento reproductivo’.

[1]La necesidad de preservar la fertilidad se plantea en las mujeres debido al retraso continuo que se está produciendo en los últimos años en la edad del primer embarazo. Por motivos laborales, económicos, o profesionales, cada vez se pospone más el momento de ser madre. En los últimos periodos registrados por el INE la edad media del primer parto en España ha superado los 31 años.

[1] Los triángulos representan la edad media de las mujeres al dar a luz y los cuadrados la edad en el primer parto. (Alonso, V., Fuster,V., Luna, F., 2005, La Evolución del Peso al Nacer en España (1981­2002) y su relación con las Características de la Reproducción. Antropo, 10, 51­60. http://www.didac.ehu.es/antropo)

Por desgracia los avances en salud pública y en los indicadores de salud que disfrutamos en el mundo occidental no cambian el hecho biológico del envejecimiento reproductivo. La fertilidad natural sigue estando comprometida más allá de los 40 y cada vez son más las mujeres que solo encuentran el momento adecuado para ser madres en esta década de la vida. Esto es algo que muchas mujeres jóvenes, profesionales, no se plantean en sus 20 o primeros 30, cuando su desarrollo profesional y las exigencias que esto acarrea no les permiten siquiera pensar en la maternidad.

Gracias a los avances médicos hoy tienen la posibilidad de guardar óvulos para usarlos en caso de necesidad en el futuro. Fijaros que digo en caso de necesidad, guardar óvulos no significa adquirir ningún compromiso para usarlos en el futuro, existen muchas posibilidades de que no sea necesario, pero si se diera el caso y no los hubiera guardado, ya no tendría solución. Son muchas las mujeres que acuden hoy día a los centros de reproducción lamentándose de no haber tenido la oportunidad de haber preservado óvulos cuando eran más jóvenes. Entonces no existía la tecnología, hoy existe falta de información y de conciencia de las mujeres jóvenes sobre las consecuencias de desear ser madre y no poder conseguirlo, sobre todo cuando podría haberse evitado.

El tratamiento es relativamente sencillo y consiste en la estimulación del ovario con fármacos que se administran con inyecciones subcutáneas parecidas a las que usan los diabéticos para ponerse la insulina. En unos días se consigue la maduración de varios óvulos que se extraen mediante una pequeña intervención totalmente indolora bajo sedación profunda. Los ovocitos recuperados se vitrifican y se almacenan en el banco de ovocito hasta que se necesiten. Como en cualquier intervención médica, no existe garantía 100% de que los óvulos guardados puedan servir para su objetivo, pero si se puede obtener el número adecuado, es accesible superar el 80 % de posibilidades de embarazo, situación impensable para las mujeres que acuden a los centros de reproducción asistida en la década de los cuarenta, a no ser que utilicen óvulos donados por otra mujer joven.

Todos los días nos enfrentamos a mujeres o parejas que sufren mucho más de lo que pueden imaginar aquellos que no padecen el problema. Muchas de ellas podrían haber tenido una solución de haber podido conservar óvulos en momentos más fértiles de su vida. Hagamos entre todos que las mujeres jóvenes de hoy no se tengan que enfrentar al mismo problema dentro de unos años sin haber tenido al menos la ocasión de recibir la información y decidir libre y conscientemente sobre esta posibilidad que hoy día ofrece la medicina reproductiva.

Dr. J. Alonso Zafra
Instituto para el Estudio de la Esterilidad
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“Endometriosis y fertilidad” por Jorge Alonso Zafra

La endometriosis es una enfermedad que afecta a mujeres en edad reproductiva y que puede alterar de forma notable la fertilidad. Existen muchos falsos mitos en torno a ella, por eso creo que es importante conocer algunos conceptos básicos para poder entender la enfermedad y enfrentarse mejor a ella.

Consiste en la aparición del tejido que tapiza el interior del útero (endometrio) en cualquier otra localización de la anatomía femenina, aunque la mas frecuente y en la que nos concentramos es en la pélvis, ovarios, trompas, tabique rectovaginal … Parece que no existe un factor causal único, sino que se debe a la combinación de varios factores que se dan, de forma irregular en las mujeres que padecen la enfermedad. Esta multicausalidad y la presencia de las causas de forma irregular en las mujeres que la padecen, así como los cambios que se producen a lo largo del tiempo en ellos, hacen que la evolución de la enfermedad sea, muchas veces, imprevisible.

El endometrio situado fuera de su sitio, es sensible a las hormonas, de la misma forma que lo es el endometrio del interior del útero, de forma que los estrógenos hacen que crezca, los gestágenos (progesterona) hacen que se transforme y el descenso hormonal hacen que se desprenda y sangre. Estas hemorragias son las que producen los quistes endometriósicos (quistes de chocolate) que pueden encontrarse en algunas de las mujeres que padecen la enfermedad. Esta sensibilidad a las hormonas determina un factor fundamental para entender los tratamientos y la evolución de la endometriosis.

La fertilidad se afecta por varios mecanismos, por un lado la presencia de quistes, adherencias e inflamación puede alterar la anatomía, y de esta manera no permitir la función de las trompas de Falopio. Sin llegar a una afectación tan extensa, pequeños implantes de endometriosis en la pélvis, pueden liberar sustancias que interfieren con la ovulación, el transporte del huevo y la fecundación, dificultando así la consecución de un embarazo de forma natural.

Por otro lado, cuando los quistes endometriósicos crecen en el ovario, destruyen parte de la dotación de óvulos, disminuyendo la reserva ovárica. En muchas ocasiones, esta disminución de la reserva se acentúa después de la extirpación quirúrgica de los quistes.

La curación completa de la enfermedad solo se produce cuando cesa la producción hormonal de ovario, esto no es planteable en la mayoría de las mujeres, por tanto tenemos que optar por estrategias que controlen su evolución, sus síntomas o sus consecuencias. La opciones de tratamiento son:

• Tratamiento hormonal. Se basa en usar la sensibilidad a las hormonas para controlar su evolución y sus síntomas, va desde la inducción de una menopausia farmacológica reversible hasta el uso de anticonceptivos o una seudogestación. En la mayoría de las mujeres es eficaz.
• Tratamiento quirúrgico. Se emplea solo en que los casos en los que la enfermedad es muy sintomática (produce dolor) o en los que se observan quistes grandes o que crecen rápidamente. Puede llegar incluso a ser curativa mediante la extripación de ambos ovarios.
• Tratamientos de fertilidad. Tiene como objetivo tratar los problemas de fertilidad que se asocian a la endometriosis, van desde la inseminación artificial hasta la donación de ovocito y deben ser indicados individualmente a cada pareja según la edad, el factor masculino, la evolución previa y las características en cada momento de la función ovárica.

Dr, J Alonso Zafra
Instituto para el Estudio de la Esterilidad

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“Edad y fertilidad” por Alonso Zafra

La edad es un factor fundamental para la fertilidad en los humanos, tanto en el hombre como en la mujer. A lo largo de la segunda mitad del siglo 20 se han producido cambios en la forma de vida que han determinado un retraso en la edad del primer embarazo.

Hoy día la medicina y los tratamientos antienvejecimiento han alcanzado grandes logros. En muchos casos esta capacidad de cuidarse y de conservarse joven hace que nuestra percepción del envejecimiento esté equivocada.  Todos estos logros no garantizan que se conserve la capacidad de tener un embarazo sano. La edad biológica en este aspecto sigue su curso independientemente de otros cuidados que nos hagan parecer mas jóvenes.

El ovario es un órgano que contiene al nacimiento un número limitado de ovocitos, este es el número que la mujer tiene para toda su vida y no se producen mas. Con el paso de los años estos ovocitos se van perdiendo y su número desciende hasta desparecer.  Al mismo tiempo disminuye su calidad, es decir la capacidad de producir un embarazo sano aumentando los riesgos de abortos y de malformaciones.

Lo que podemos hacer hoy es conservar óvulos de una mujer joven para que los pueda usar cuando desee quedar embarazada. La vitrificación de ovocitos consiste en extraerlos y congelarlos para poder ser usados cuando se necesite. En el momento elegido se pueden desvitrificar para que se produzca un embarazo.

Otra solución es la donación de óvulos. La mayoría de las mujeres que están llegando actualmente a esta situación no han tenido la opción de vitrificar ovocitos, la congelación está disponible hace solo cinco años de forma generalizada. Para estos casos y los que en el futuro se enfrenten a este problema sin haber tenido la precaución de conservarlos, el uso de óvulos de donante es una solución recomendable.

Hoy día, para aquellas mujeres de menos de 35 años que deseen ser madres y que deban aplazar la maternidad, es muy recomendable que piensen seriamente en la opción de conservar sus óvulos para el caso en que los necesiten. Muchas de las que hoy se enfrentan a esta situación desearían haber tenido la información necesaria cuando tenían la opción de vitrificar. La decisión es vuestra.

 

Dr Alonso Zafra

Ginecólogo
Director de Instituto para el Estudio de la Esterilidad
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