«El ‘precio’ de los tratamientos de reproducción asistida» por J. Alonso Zafra

Este no es el tema sobre el que mas me gusta escribir, pero desde hace tiempo creo que es oportuno poner en orden ciertas ideas que, por el curso de los acontecimientos, creo que se están desvirtuando.

Como médicos, nuestra actividad profesional se dedica al cuidado de la salud de nuestras pacientes. Este objetivo se alcanza mediante aplicación de conocimientos y experiencia que se obtienen a lo largo de un largo periodo de formación (un mínimo de 10 años para mi especialidad) y de la experiencia adquirida durante los años de ejercicio profesional. En el caso de la reproducción asistida, esto no es suficiente para poder ofrecer una asistencia completa. Los equipos asistenciales cuentan con embriólogos altamente especializados que adquieren conocimientos y habilidades, también a los largo de años de formación, diplomados en enfermería  especializados, psicólog@s que proporcionan apoyo y un largo etcétera.

Todos estos profesionales ponen al servicio de los pacientes una tecnología enormemente compleja que abarca desde fármacos seguros y eficaces, medios y material para la obtención, clasificación, manipulación y conservación de los gametos y embriones, todo ello dentro de los límites y condiciones que impone una legislación europea que tiene como objeto garantizar la seguridad y trazabilidad de todas las muestras biológicas que se manipulan en nuestros centros.

Es imposible determinar el valor económico de la obtención de un embarazo que da lugar al nacimiento de un niño sano. No tiene precio.

Por esto cuando hablamos de compensación económica o ‘precio’ de los tratamientos de reproducción asistida, como en el resto de los tratamientos médicos, hablamos de ‘honorarios’. Este sustantivo responde a la compensación por los medios puestos al servicio de la obtención del objetivo, nunca por la obtención del mismo. Esto es un principio ético y legal básico que afecta a toda nuestra actividad. Por esto no es legal y contraviene los principios éticos, la asociación de los precios a los resultados de los tratamientos.

Nuestro deber es poner a disposición de nuestros pacientes todos los medios, conocimiento experiencia, profesionales, tecnología .. para conseguir su objetivo. Con proporcionalidad de medios, atendiendo a la indicación médica y con el principio básico de ‘no maleficencia’, es decir con la máxima seguridad o el menor riesgo posible, tanto para las personas que se someten a los tratamientos como para la posible descendencia, que muchas veces es olvidada en esta reflexión.

Entiendo por tanto que se puedan ajustar los costes rediciendo los gastos en cuestiones superfluas o que no han demostrado su eficacia según los principios científicos de la medicina basada en la evidencia debe ser un objetivo de la gestión y organización de nuestros centros y procesos, de esta manera ofrecer precios mas asequibles. No entiendo, sin embargo, los eslóganes que publicitan tratamientos baratos con prefijos comerciales confusos (‘mini’ ‘easy’ ‘friendly’..) que proponen procesos en los que se prioriza el ahorro económico (a primera vista) sobre otros principios que deben ser fundamentales e imprescindibles en todos los casos. Esto es asistencia sanitaria, no vendemos comida rápida. Dicho de otra manera, cada intento, cada tratamiento, cada paciente en todos los momentos debe obtener aquello que le ofrezca el mejor resultado con el menor riesgo, es decir, el tratamiento indicado. Aunque el aspecto económico sea importante, que lo es , no debería ser el que predominara sobre los argumentos asistenciales y científicos para llevar a cabo los estudios o tratamientos de fertilidad.

Dr. J. Alonso Zafra

Instituto para el Estudio de la Esterilidad

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“Vitrificación de óvulos” por J. Alonso Zafra

Los avances de la medicina de la reproducción permiten hoy que cualquier mujer joven pueda conservar sus óvulos para aplazar la maternidad hasta el momento en que elija. Dicho así puede parecer simple, pero implica grandes avances científicos y sobre todo grandes avances sociales.

La conservación del semen se está usando desde hace algunas décadas, y existen bancos de semen dedicados a proporcionar gametos en los tratamientos con semen de donante, y en menor medida se dedican a la preservación de la fertilidad en varones que padecen enfermedades que por sí mismas o por el tratamiento pueden comprometer la fertilidad. Sin embargo los varones no sufren el descenso de la fertilidad asociado al paso del tiempo que afecta a las mujeres. Esta es una condición biológica añadida que sufren las mujeres que pueden necesitar conservar sus gametos (óvulos) por los mismos motivos que el varón, además de por la circunstancia especial que significa el ‘envejecimiento reproductivo’.

[1]La necesidad de preservar la fertilidad se plantea en las mujeres debido al retraso continuo que se está produciendo en los últimos años en la edad del primer embarazo. Por motivos laborales, económicos, o profesionales, cada vez se pospone más el momento de ser madre. En los últimos periodos registrados por el INE la edad media del primer parto en España ha superado los 31 años.

[1] Los triángulos representan la edad media de las mujeres al dar a luz y los cuadrados la edad en el primer parto. (Alonso, V., Fuster,V., Luna, F., 2005, La Evolución del Peso al Nacer en España (1981­2002) y su relación con las Características de la Reproducción. Antropo, 10, 51­60. http://www.didac.ehu.es/antropo)

Por desgracia los avances en salud pública y en los indicadores de salud que disfrutamos en el mundo occidental no cambian el hecho biológico del envejecimiento reproductivo. La fertilidad natural sigue estando comprometida más allá de los 40 y cada vez son más las mujeres que solo encuentran el momento adecuado para ser madres en esta década de la vida. Esto es algo que muchas mujeres jóvenes, profesionales, no se plantean en sus 20 o primeros 30, cuando su desarrollo profesional y las exigencias que esto acarrea no les permiten siquiera pensar en la maternidad.

Gracias a los avances médicos hoy tienen la posibilidad de guardar óvulos para usarlos en caso de necesidad en el futuro. Fijaros que digo en caso de necesidad, guardar óvulos no significa adquirir ningún compromiso para usarlos en el futuro, existen muchas posibilidades de que no sea necesario, pero si se diera el caso y no los hubiera guardado, ya no tendría solución. Son muchas las mujeres que acuden hoy día a los centros de reproducción lamentándose de no haber tenido la oportunidad de haber preservado óvulos cuando eran más jóvenes. Entonces no existía la tecnología, hoy existe falta de información y de conciencia de las mujeres jóvenes sobre las consecuencias de desear ser madre y no poder conseguirlo, sobre todo cuando podría haberse evitado.

El tratamiento es relativamente sencillo y consiste en la estimulación del ovario con fármacos que se administran con inyecciones subcutáneas parecidas a las que usan los diabéticos para ponerse la insulina. En unos días se consigue la maduración de varios óvulos que se extraen mediante una pequeña intervención totalmente indolora bajo sedación profunda. Los ovocitos recuperados se vitrifican y se almacenan en el banco de ovocito hasta que se necesiten. Como en cualquier intervención médica, no existe garantía 100% de que los óvulos guardados puedan servir para su objetivo, pero si se puede obtener el número adecuado, es accesible superar el 80 % de posibilidades de embarazo, situación impensable para las mujeres que acuden a los centros de reproducción asistida en la década de los cuarenta, a no ser que utilicen óvulos donados por otra mujer joven.

Todos los días nos enfrentamos a mujeres o parejas que sufren mucho más de lo que pueden imaginar aquellos que no padecen el problema. Muchas de ellas podrían haber tenido una solución de haber podido conservar óvulos en momentos más fértiles de su vida. Hagamos entre todos que las mujeres jóvenes de hoy no se tengan que enfrentar al mismo problema dentro de unos años sin haber tenido al menos la ocasión de recibir la información y decidir libre y conscientemente sobre esta posibilidad que hoy día ofrece la medicina reproductiva.

Dr. J. Alonso Zafra
Instituto para el Estudio de la Esterilidad
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“Endometriosis y fertilidad” por Jorge Alonso Zafra

La endometriosis es una enfermedad que afecta a mujeres en edad reproductiva y que puede alterar de forma notable la fertilidad. Existen muchos falsos mitos en torno a ella, por eso creo que es importante conocer algunos conceptos básicos para poder entender la enfermedad y enfrentarse mejor a ella.

Consiste en la aparición del tejido que tapiza el interior del útero (endometrio) en cualquier otra localización de la anatomía femenina, aunque la mas frecuente y en la que nos concentramos es en la pélvis, ovarios, trompas, tabique rectovaginal … Parece que no existe un factor causal único, sino que se debe a la combinación de varios factores que se dan, de forma irregular en las mujeres que padecen la enfermedad. Esta multicausalidad y la presencia de las causas de forma irregular en las mujeres que la padecen, así como los cambios que se producen a lo largo del tiempo en ellos, hacen que la evolución de la enfermedad sea, muchas veces, imprevisible.

El endometrio situado fuera de su sitio, es sensible a las hormonas, de la misma forma que lo es el endometrio del interior del útero, de forma que los estrógenos hacen que crezca, los gestágenos (progesterona) hacen que se transforme y el descenso hormonal hacen que se desprenda y sangre. Estas hemorragias son las que producen los quistes endometriósicos (quistes de chocolate) que pueden encontrarse en algunas de las mujeres que padecen la enfermedad. Esta sensibilidad a las hormonas determina un factor fundamental para entender los tratamientos y la evolución de la endometriosis.

La fertilidad se afecta por varios mecanismos, por un lado la presencia de quistes, adherencias e inflamación puede alterar la anatomía, y de esta manera no permitir la función de las trompas de Falopio. Sin llegar a una afectación tan extensa, pequeños implantes de endometriosis en la pélvis, pueden liberar sustancias que interfieren con la ovulación, el transporte del huevo y la fecundación, dificultando así la consecución de un embarazo de forma natural.

Por otro lado, cuando los quistes endometriósicos crecen en el ovario, destruyen parte de la dotación de óvulos, disminuyendo la reserva ovárica. En muchas ocasiones, esta disminución de la reserva se acentúa después de la extirpación quirúrgica de los quistes.

La curación completa de la enfermedad solo se produce cuando cesa la producción hormonal de ovario, esto no es planteable en la mayoría de las mujeres, por tanto tenemos que optar por estrategias que controlen su evolución, sus síntomas o sus consecuencias. La opciones de tratamiento son:

• Tratamiento hormonal. Se basa en usar la sensibilidad a las hormonas para controlar su evolución y sus síntomas, va desde la inducción de una menopausia farmacológica reversible hasta el uso de anticonceptivos o una seudogestación. En la mayoría de las mujeres es eficaz.
• Tratamiento quirúrgico. Se emplea solo en que los casos en los que la enfermedad es muy sintomática (produce dolor) o en los que se observan quistes grandes o que crecen rápidamente. Puede llegar incluso a ser curativa mediante la extripación de ambos ovarios.
• Tratamientos de fertilidad. Tiene como objetivo tratar los problemas de fertilidad que se asocian a la endometriosis, van desde la inseminación artificial hasta la donación de ovocito y deben ser indicados individualmente a cada pareja según la edad, el factor masculino, la evolución previa y las características en cada momento de la función ovárica.

Dr, J Alonso Zafra
Instituto para el Estudio de la Esterilidad

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